La cardiopatia ischemica è la patologia più comune nel mondo occidentale e la rivascolarizzazione miocardica è uno degli interventi più frequentemente eseguiti. A tutt’oggi, l’intervento di bypass aorto-coronarico rimane una terapia di prima scelta in molti soggetti affetti da patologia coronarica diffusa multivasale. Il bypass coronarico rappresenta una terapia altamente efficace che, da una parte riduce il rischio di infarto miocardico e la mortalità mentre, dall’altra, migliora la qualità di vita dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. Quest’ultimo consiste nell’applicazione di un “ponte” (il cosiddetto bypass), per ovviare all’ostacolo del passaggio di sangue a livello di un vaso coronarico, dove è presente una stenosi (restringimento) dovuta ad una placca aterosclerotica. Il bypass viene eseguito utilizzando dei condotti prelevati dal paziente stesso, come la vena grande safena (dall’arto inferiore), l’arteria mammaria interna (dal torace) e l’arteria radiale (dal braccio).

La chirurgia a cuore battente
Routinariamente, l’intervento di bypass viene eseguito mediante l’utilizzo della circolazione extracorporea (macchina cuore-polmone), che mantiene una circolazione sanguigna a tutto l’organismo mentre il cuore, per potere eseguire l’intervento chirurgico, subisce un arresto. Sebbene la macchina cuore-polmone ha permesso di eseguire con sicurezza molti interventi al cuore, essa non è esente da complicanze o ripercussioni sull’ organismo. Quest’ultime dovute, da una parte ad una risposta infiammatoria generalizzata innescata dal contatto del sangue con materiale non biologico (circuito) e, dall’altra, alla tecnica di applicazione e cioè l’incisione dell’aorta e di altre strutture cardiache, per l’inserzione di cannule necessarie per il drenaggio e l’iniezione del sangue. Tali complicanze sono rappresentate da probabile danno neurologico (ictus, emorragie cerebrali), da insufficienza renale, da alterazione dei componenti del sangue con emorragie massive postoperatorie, da ischemia intestinale ed infine da danno polmonare. La chirurgia a cuore battente consiste nell’eseguire l’intervento senza l’ausilio della circolazione extracorporea e, quindi, evitando alcune complicazioni, utilizzando degli appositi device mentre il cuore continua a muoversi.  

Modalità di esecuzione Viene selezionato un tratto di coronaria a valle dell’occlusione dove si decide di eseguire il bypass. Vengono applicate dei punti di sutura per l’occlusione del vaso stesso, a distanza di circa 2 cm un dall’altro. Questa zona viene stabilizzata mediante l’utilizzo dei sistemi a suzione o compressione (foto) , per renderla immobile il più possibile mentre il cuore continuaa battere. Vengono serrati i 2 punti di sutura in maniera tale da fermare il passaggio di sangue nella zona prescelta. Viene inciso il vaso coronarico e confezionata l’anastomosi con il condotto prescelto. In questa fase, il miocardio si trova in una condizione di ischemia, cioè senza apporto di sangue e, per tale motivo, si deve eseguire il bypass in tempo breve di circa 7-10 minuti per evitare un danno irreversibile al cuore. Per ovviare a questa situazione, si possono utilizzare dei cosiddetti shunt intracoronarici, che vengono inseriti nel vaso coronarico dopo la sua apertura e che permettono il passaggio del sangue durante l’esecuzione del bypass. Infine, tale procedura viene applicata in successione su tutti i vasi coronarici da bypassare.

Pazienti idonei
Attualmente, la chirurgia coronarica a cuore battente è utilizzata ampiamente in pazienti selezionati, con un range variabile nei differenti centri di cardiochirurgia dallo 0% al 90% dei pazienti sottoposti a chirurgia coronarica. L’utilizzo di tale tecnica è aumentata in maniera crescente con l’introduzione, negli ultimi anni, di nuovi device per la stabilizzazione del cuore e con l’aumento dell’esperienza dei centri di cardiochirurgia che si interessano a tale metodica. Inizialmente, la chirurgia a cuore battente veniva riservata ai pazienti di età avanzata con patologie associate (broncopneumopatie, insufficienza renale…), dove l’utilizzo della circolazione extracorporea poteva essere controindicata oppure a pazienti giovani con patologia coronarica di 1 o 2 vasi con buona funzione ventricolare sinistra. Oggi, la chirurgia a cuore battente è applicabile nella maggior parte dei pazienti, ad eccezione in alcuni casi laddove è presente una instabilità emodinamica, aritmie pericolose, disfunzione ventricolare sinistra con aumento nelle dimensione del cuore, patologia coronarica diffusa, in presenza di piccoli vasi coronarici calcifici.
In assenza di linee-guida generali sull’indicazione a tale procedura di rivascolarizzazione, essa rimane una scelta del team cardiochirurgico, basandosi sulle singole esperienze.

Pro e contro
La chirurgia a cuore battente ha dei vantaggi che sono rappresentati dalla possibilità di operare pazienti a rischio per circolazione extracorporea, evitando le sue complicanze, dalla maggiore stabilità cardiaca postoperatoria, dal minore sanguinamento postoperatorio e, quindi, la minore richiesta di trasfusioni di sangue, dalle minori complicanze polmonari e renali, dalla riduzione del tempo medio di degenza ospedaliera postoperatoria. Gli svantaggi sono rappresentati dalla minore perfezione nella tecnica di confezionamento delle anastomosi, dalla necessità di un’ esperienza dell’operatore e dalla possibile rivascolarizzazione incompleta. Attualmente, con la progressiva crescita dell’esperienza chirurgica nei centri che praticano questo tipo di chirurgia, essa viene applicata con ottimi risultati e con una maggiore sicurezza per il paziente.